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    Hoja de Declaración

    Yo, , con documento de identidad número , declaro que no estoy satisfecho/a con los servicios recibidos en NH Clinics por los siguientes motivos:

    1. Fecha de la atención:

    2. Profesional o área involucrada:

    3. Motivo de la insatisfacción:

    4. Impacto o consecuencias:

    5. Solicitud o propuesta de solución:

    Declaro que esta información es veraz y solicito que se tomen las medidas necesarias para revisar mi caso. Autorizo a NH Clinics a utilizar esta declaración para fines internos de mejora de calidad y atención al paciente.

    Firma del paciente:

    Fecha:

    Firma del responsable de recepción:

    Nombre y cargo:

    Relación con el paciente:

    Tienes alguna pregunta?

    Por favor lea las preguntas a continuación y si no puede encontrar su respuesta, envíenos su pregunta, le responderemos lo antes posible.

    F.A.Qs

    Preguntas frecuentes

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    Do eiusmod tempor incidit?

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    Excepteur sint occaecat cupidatat iusmod tempor incid idun?

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