Citas de atención primaria y algunas especialidades
Yo, , con documento de identidad número , declaro que no estoy satisfecho/a con los servicios recibidos en NH Clinics por los siguientes motivos:
1. Fecha de la atención:
2. Profesional o área involucrada:
3. Motivo de la insatisfacción:
4. Impacto o consecuencias:
5. Solicitud o propuesta de solución:
Declaro que esta información es veraz y solicito que se tomen las medidas necesarias para revisar mi caso. Autorizo a NH Clinics a utilizar esta declaración para fines internos de mejora de calidad y atención al paciente.
Firma del paciente:
Fecha:
Firma del responsable de recepción:
Nombre y cargo:
Relación con el paciente:
